Narodowy Fundusz Zdrowia - Mazowiecki Oddział Wojewódzki

Komunikat w sprawie przekazywania w komunikacie SWIAD informacji o weryfikacji uprawnienia pacjenta do świadczeń zdrowotnych

Przypominamy, że zgodnie z zapisami art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz Umową na realizację zalecanych szczepień ochronnych w aptece¹, każdy świadczeniodawca ma obowiązek zweryfikować prawo do świadczeń pacjenta w dniu realizacji świadczenia.

Warunkiem do rozliczenia szczepień wykonanych osobom uprawnionym jest przekazanie jednolitego pliku sprawozdawczego (komunikatu XML SWIAD²), stosowanego do wymiany informacji o świadczeniach zrealizowanych w okresie sprawozdawczym, zawierającego między innymi informację potwierdzającą weryfikację uprawnień pacjenta.

Wychodząc naprzeciw zgłaszanym przez apteki problemom, które wystąpiły na początkowym etapie realizacji umów, dotyczącym sprawozdawania danych o wykonanych szczepieniach w komunikatach XML SWIAD, Narodowy Fundusz Zdrowia zajął stanowisko zgodnie z którym, w okresie przejściowym (sprawozdania za okres od listopada 2023 r. do 31 stycznia 2024 r.) nie będzie kwestionował sprawozdań, dla których apteka nie posiada dokumentu potwierdzającego prawa do świadczeń. Warunkiem rozliczenia wykonanego świadczenia będzie posiadanie przez pacjenta prawa do świadczeń w dniu szczepienia i przekazanie w komunikacie XML SWIAD informacji w elemencie of-inne:

• w atrybucie „nazwa” opisu należy wpisać: „Nie zweryfikowano prawa do świadczeń”,
• w atrybucie „podmiot” należy wpisać nazwę apteki, w której wykonano szczepienie.

Dane przygotowane w ten sposób będą przyjmowane przez odziały wojewódzkie NFZ i zostaną poddane weryfikacji w celu potwierdzenia uprawnienia pacjenta do świadczeń gwarantowanych.

Powyższe działanie dotyczy wyłącznie komunikatów XML SWIAD za okresy sprawozdawcze od listopada 2023 r. do końca stycznia 2024 r.

Podkreślamy, że w komunikacie XML SWIAD  należy przekazać informacje potwierdzające prawo pacjenta do świadczeń, i w zależności od dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń:

• w przypadku weryfikacji eWUŚ należy wskazać informację dot. weryfikacj e-WUŚ (tzw. token e-WUŚ) tj. w komunikacie element: of-dokument-el oraz atrybut: data
• w przypadku złożonego przez pacjenta oświadczenia należy wskazać element: of-oswiadczenie oraz atrybuty: id; data; typ-oswiadczenia; podstawa-uprawnien-do-swiadczen
• w przypadku innego dokumentu odpowiednio dane w ramach elementu: of-decyzja; of-dokum-ue; of-rmua; of-leg-em

Dane przekazywane komunikatem XML SWIAD za okresy sprawozdawcze od 1 lutego 2024 r., zawierające braki lub błędy w przedmiotowym zakresie nie zostaną przyjęte i rozliczone przez Fundusz.

Informacje pomocnicze

Komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia „Sprawdzenie uprawnienia pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej”

https://pacjent.gov.pl/jak-potwierdzic-ubezpieczenie

https://pacjent.gov.pl/aktualnosc/gdy-system-nie-potwierdza-twojego-prawa-do-swiadczen

https://www.gov.pl/web/zdrowie/potwierdzanie-prawa-do-swiadczen-opieki-zdrowotnej

https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/co-zrobic-gdy-ewus-swieci-sie-na-czerwono,8379.html

Regulacje prawne

• ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.),
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1194, z późn. zm.),
• zarządzenie Nr 155/2023/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 października 2023 r. w sprawie ogólnych warunków zawierania i realizacji umów na wykonywanie zalecanych szczepień ochronnych w aptece (z późn. zm.),
• zarządzenie Nr 128/2021/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 lipca 2021 r. w sprawie ustalenia jednolitego pliku sprawozdawczego w postaci szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (z późn. zm.)